Leren van incidenten melden

Gepubliceerd op: 30-05-2022

Laatst bijgewerkt op: 25-07-2022

In verpleeghuizen weet iedereen dat je een incident rond de zorg (MIC) en ook incidenten die een medewerker raken (MIM), moet melden. Zodat je hiervan kunt leren en kunt verbeteren. Toch blijkt uit gegevens van Waardigheid en trots op locatie dat het melden van incidenten en alles wat daarbij komt kijken nog niet zo loopt als de bedoeling is. In de publicatie ‘Zo leer je van incidenten melden’ laten we kort de hoofdlijnen zien van het waarom van het melden, wie welke rol hierbij heeft, volgens welke methode je kunt leren van het melden van incidenten en hoe je geleerde lessen kunt borgen in de organisatie.

Waarom een incident melden?

Door incidenten te melden weten een medewerker, een team en een organisatie wat er soms, ondanks alle afspraken of goede intenties, niet goed gaat in de zorg. Door dat te beschrijven en ervan te leren kan een dergelijk incident in de nabije toekomst hopelijk voorkomen worden. Essentieel is dat er dus niet alleen gemeld wordt, maar ook dat ervan geleerd wordt, en dat er maatregelen of voorwaarden gerealiseerd worden die meehelpen toekomstige soortgelijke incidenten te voorkomen.

Inspiratiebox methodisch werken

Dit voorbeeld is onderdeel van de inspiratiebox methodisch werken. In deze inspiratiebox vind je voorbeelden en instrumenten die helpen cyclisch en systematisch te werken volgens de Plan, Do, Check en Act-cyclus (PDCA). We laten zien hoe andere zorgaanbieders van verpleeghuiszorg methodisch werken op verschillende niveaus en dit in verschillende processen doorgevoerd hebben. Alle voorbeelden zijn beschreven volgens het onderstaande format.

Let op! De voorbeelden uit de inspiratiebox methodisch werken moet je wel op maat maken voor je eigen werksetting. Neem deze dan ook niet zomaar over. Maak altijd een kritische overweging en zoek gericht naar: welk probleem speelt bij ons? Waar wil ik antwoord op hebben?

Bekijk ook de andere voorbeelden uit de inspiratiebox methodisch werken

Een incident melden is van belang om:

inzicht te krijgen in wat er, onverhoopt of onverwachts, niet goed gaat
te leren van elkaar
veilige zorg te creëren
een veilige omgeving te ervaren om dit met elkaar te kunnen delen

Rollen, werkwijze en borging MIC

In de publicatie ‘Zo leer je van incidenten melden’ beschrijven we ook kort wie welke rol kan hebben bij een Melding Incident Cliënt (MIC) en de afhandeling daarvan. Het is belangrijk dat deze rollen helder zijn en de bijbehorende taken zijn belegd. Zo weet iedereen wat hij of zij moet doen in deze procedure.

De methode van werken met meldingen ondersteunt als het goed is ook het leren van de incidenten. We gebruiken als methodiek voor leren en verbeteren vaak de kwaliteitscirkel, de PDCA-cirkel als hulpmiddel. De stappen staan voor Plannen, Doen, Checken en Aanpassen. Deze PDCA-werkwijze hebben we vertaald naar een werkwijze voor het omgaan met een MIC.

Het melden, het analyseren en het leren van meldingen is een met elkaar verbonden geheel van acties. Als dit goed georganiseerd is, is het ook geborgd in het geheel van veilig werken in de organisatie. Uit de ervaringen in de praktijk blijkt dat het discipline vergt om dit te blijven doen en analysevaardigheden die er niet altijd zijn. We geven een lijst met hulpvragen om na te gaan of de organisatie voldoet aan een aantal voorwaarden voor borging.

Checklist MIC-procedure teams

Tot slot is er in de publicatie een Checklist MIC-procedure voor teams opgenomen die teams kunnen gebruiken om te kijken of alle stappen binnen de MIC-procedure gevolgd worden en bij de juiste persoon belegd zijn.

Publicatie ‘Zo leer je van incidenten melden’

Download de publicatie ‘Zo leer je van incidenten melden’ (pdf)

Inspiratiebox methodisch werken

De tool ‘Zo leer je van incidenten melden’ is onderdeel van de inspiratiebox methodisch werken. In deze inspiratiebox vind je voorbeelden en instrumenten die helpen cyclisch en systematisch te werken volgens de Plan, Do, Check en Act-cyclus (PDCA).